Peça a negativa por escrito agora, no mesmo atendimento em que você ouviu o não. A operadora é obrigada a entregar o motivo por escrito, com a cláusula do contrato ou o artigo da lei em que se apoia, sem que você precise pedir, e num formato que dê para imprimir ou baixar. É o art. 14 da RN 623/2024 da ANS. Guarde também o número do protocolo: ele sustenta tudo o que vem depois.
Se a resposta for que o pedido "está em análise", isso não é resposta — a norma proíbe essa formulação com todas as letras. Enquanto a operadora empurra, o relógio corre contra ela, e são dois relógios: um para responder, outro para atender. Este guia mostra como usar os dois, o que se resolve sem processo, o que só se resolve na Justiça e o que mudou em 2025 e 2026 nas decisões do Supremo e do Superior Tribunal de Justiça.
O que fazer quando o plano nega cobertura?
Nas primeiras horas você não precisa de teoria jurídica. Precisa de papel.
Peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula
A operadora tem que reduzir a negativa a termo: escrever por que negou, apontando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifica a recusa. Precisa fazer isso dentro do prazo de resposta, independentemente de solicitação, em formato que permita impressão ou download. Art. 14 e § 2º da RN 623/2024.
Negativa dada por telefone, sem nada escrito, é irregular. Negativa genérica — "não tem cobertura", "não está no rol" — sem indicar a cláusula ou a norma, também.
Guarde o número do protocolo
Registrar o atendimento com número de protocolo é a primeira ação obrigatória da operadora, pelo art. 10 da RN 623/2024. Anote esse número: você precisa dele para reclamar na ANS.
"Em análise" não é resposta
É a manobra mais comum. O art. 12, § 5º, da RN 623/2024 proíbe resposta genérica e nomeia os exemplos: "em análise", "em processamento", "em auditoria". A resposta tem que ser circunstanciada e em linguagem que você entenda — inclusive quando a operadora abre junta médica ou alega pendência de logística.
Peça a reanálise pela Ouvidoria
Existe um degrau dentro da própria operadora que quase ninguém explica. Você pode pedir que a negativa seja reexaminada pela Ouvidoria, que funciona como segunda instância interna. O prazo de resposta é de sete dias úteis e a operadora não pode exigir formalidade nenhuma. Art. 16 da RN 623/2024. Esse direito tem que constar em destaque no próprio documento da negativa.
Peça a gravação do atendimento
Se a conversa foi por telefone, você tem acesso aos registros e às gravações, sem custo, em até 72 horas do pedido. Art. 19 da RN 623/2024. É prova, e some com o tempo.
Quando a negativa é ilegal?
Depende de onde o tratamento está. E foi exatamente isso que mudou.
Se o procedimento está no rol da ANS
Aqui é simples. O rol, hoje regido pela RN 465/2021 da ANS, é a cobertura mínima obrigatória. Se o que o seu médico pediu está lá e é compatível com a segmentação do seu plano, a negativa é indevida.
Confira antes de brigar: o rol é atualizado de forma contínua, e tecnologia incorporada ao SUS pela Conitec entra na lista em até 60 dias, por força do § 10 do art. 10 da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.307/2022. O que estava fora no ano passado pode estar dentro hoje.
Se o tratamento está fora do rol: os cinco requisitos do STF
Este é o ponto que virou de cabeça para baixo.
A Lei 14.454/2022 acrescentou o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/98 e obrigou a operadora a cobrir tratamento fora da lista quando houvesse comprovação de eficácia científica ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde. Bastava um dos dois.
Em 18/09/2025, o Plenário do Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265, relatoria do ministro Luís Roberto Barroso, e deu razão em parte a quem questionava a lei. O § 12 foi mantido. O § 13 recebeu interpretação conforme a Constituição: continua valendo, com sentido mais estreito do que a letra sugeria.
Desde então, a cobertura fora do rol exige cinco requisitos cumulativos:
O "ou" virou "e". É a diferença entre o que a maioria dos textos na internet ainda diz e o que os tribunais aplicam hoje.
O Supremo também fixou deveres para o juiz: verificar se houve pedido prévio à operadora, com negativa, demora irrazoável ou omissão; consultar o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, o NATJUS, sempre que disponível; e não decidir apenas com a prescrição ou o laudo médico apresentado pela parte. O ônus de provar é de quem pede.
O STJ já aplica esses critérios: o Tema 1.316
Em 05/03/2026, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça julgou por unanimidade o Tema 1.316, no REsp 2.168.627/SP, relatoria do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, acórdão publicado em 10/03/2026. O caso era de bomba de infusão de insulina.
Três pontos interessam a você mesmo que o seu caso não tenha nada a ver com diabetes.
A tese afirma que "as inovações trazidas pela Lei n. 14.454/2022 aplicam-se de imediato a partir da sua vigência aos contratos de plano de saúde, mesmo que tenham sido firmados anteriormente". Contrato antigo não escapa da lei nova.
A tese manda o Judiciário observar, em tratamento fora do rol, "os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265". Os cinco requisitos viraram roteiro obrigatório de julgamento, em recurso repetitivo, com efeito sobre todos os tribunais.
Um cuidado de leitura. Os itens 4 e 5 da tese, que dão por preenchidos dois dos cinco requisitos e distribuem os outros três ao autor "na forma do art. 373 do CPC", valem para pedidos de bomba de insulina. Essa presunção não se estende a outro tratamento. O que vale como regra geral é o item 3.
Urgência e emergência: aqui não há discussão
O art. 35-C da Lei 9.656/98 torna obrigatória a cobertura na emergência — risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizado em declaração do médico assistente — e na urgência, resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.
Carência não serve de escudo. O art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98 fixa teto de 24 horas de carência nesses casos, e o STJ consolidou a Súmula 597:
Limitar o tempo de internação é abusivo
Se o plano cortou a internação por prazo, a Súmula 302 do STJ responde:
A discussão se repete em home care e internação domiciliar.
E o CDC vale?
Vale. Súmula 608 do STJ:
A ressalva importa: em plano de autogestão — típico de servidor público e de empresa com plano próprio — o CDC não entra, e a discussão corre pelo Código Civil.
Se você mora em São Paulo, há uma mudança local a considerar: o Órgão Especial do TJSP revogou as Súmulas 100 e 102 em 10/09/2025. O que isso muda está no artigo sobre a revogação das súmulas paulistas.
Em quanto tempo o plano tem que responder?
São dois relógios, e confundi-los faz você perder prazo.
O primeiro é o prazo para responder ao pedido, autorizando ou negando.
| Tipo de pedido | Prazo de resposta |
|---|---|
| Urgência e emergência | imediato |
| Casos gerais, sem resposta imediata | até 5 dias úteis |
| Alta complexidade ou internação eletiva | até 10 dias úteis |
| Pedido não assistencial (contrato, cobrança, cadastro) | até 7 dias úteis |
RN 623/2024 da ANS, arts. 11 e 12.
O segundo é o prazo para o atendimento acontecer, contado do pedido até a realização.
| Serviço | Prazo máximo |
|---|---|
| Consulta básica: pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia | 7 dias úteis |
| Consulta nas demais especialidades médicas | 14 dias úteis |
| Sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, enfermeiro obstetra ou obstetriz | 10 dias úteis |
| Consulta e procedimento em consultório com cirurgião-dentista | 7 dias úteis |
| Laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial | 3 dias úteis |
| Demais exames e terapias em regime ambulatorial | 10 dias úteis |
| Procedimento de alta complexidade | 21 dias úteis |
| Internação eletiva | 21 dias úteis |
| Hospital-dia | 10 dias úteis |
| Antineoplásico oral e correlatos | 10 dias úteis |
| Urgência e emergência | imediato |
RN 566/2022 da ANS, art. 3º, incisos I a XVII.
Quando o prazo da RN 566/2022 for menor, vale o menor — art. 12, § 1º, da RN 623/2024. E se não houver prestador no seu município, a operadora tem que garantir atendimento em prestador não credenciado na mesma cidade, ou em município limítrofe, ou custear o seu transporte de ida e volta. Art. 4º da RN 566/2022.
Estourou o prazo? O roteiro está no artigo sobre os prazos máximos de atendimento da ANS.
Qual o caminho administrativo: ANS, Procon e o que cada um resolve?
Três portas, e elas não são equivalentes.
A Ouvidoria da operadora
Primeiro degrau: reanálise em até sete dias úteis, sem formalidade. Resolve mais do que parece, porque muita negativa é erro de análise, não decisão de mérito.
A NIP na ANS — a porta mais forte
A Notificação de Intermediação Preliminar é o instrumento da ANS para resolver o conflito antes de virar processo sancionador. Art. 5º da RN 483/2022.
O que a torna diferente: a operadora é obrigada a atuar, e os prazos são curtos. Pelo art. 10 da RN 483/2022, ela tem até 5 dias úteis para resolver quando o assunto é cobertura assistencial, e até 10 dias úteis quando é assunto não assistencial.
Para registrar, você precisa do protocolo da operadora — por isso ele é a primeira coisa a guardar. Em urgência e emergência o protocolo é dispensado (art. 6º, § 4º). Se a operadora não forneceu protocolo, dá para registrar informando data e hora do contato, ou a data em que o hospital comunicou a negativa.
Canais: Disque ANS 0800 701 9656, de segunda a sexta, das 9h às 17h, atendimento eletrônico no site da agência e núcleos presenciais.
Um detalhe que muda o comportamento da operadora: resolvendo dentro do prazo, o caso entra como reparação voluntária e eficaz e ela escapa da multa. Não resolvendo, vira processo sancionador. O incentivo econômico está do seu lado.
Procon e consumidor.gov.br
O Procon-SP atende reclamação contra plano de saúde. Pela Portaria Normativa Procon-SP 247/2021, art. 18, § 2º, o fornecedor tem 10 dias corridos para responder. Canais: Procon-SP Digital, com login gov.br, e telefone 151, de segunda a sexta, das 9h às 15h.
O consumidor.gov.br é plataforma oficial, criada pelo Decreto 8.573/2015 e operada pela Secretaria Nacional do Consumidor. A empresa responde em 10 dias. Ressalva honesta: a adesão é voluntária, empresa por empresa. Confira se a sua operadora está lá antes de contar com esse caminho.
Quando não dá para esperar
Se o tratamento não pode aguardar cinco dias úteis, a via administrativa não é o caminho — é o caminho paralelo. Registre a NIP e procure orientação jurídica ao mesmo tempo. O registro na ANS vira prova do pedido prévio, que hoje é pressuposto para o juiz analisar o seu caso.
Como funciona o caminho judicial?
A pergunta que todo mundo faz é quanto tempo leva a liminar. Não existe estatística oficial de tempo de apreciação no TJSP nem no CNJ, e quem publica número está inventando. O que existe é rito — e dá para descrever o que acelera e o que trava.
O que se pede na ação
Em geral três coisas, cumuláveis: a obrigação de a operadora custear o tratamento; o reembolso do que você já gastou; e, quando o caso comporta, indenização por dano moral.
A tutela de urgência
É o pedido para o juiz decidir antes do fim do processo. O art. 300 do CPC exige "elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo".
Relatório que só afirma qual é o tratamento indicado atende metade do pedido. O que decide é a descrição do risco da espera.
O juiz pode conceder a tutela depois de justificação prévia e pode exigir caução, dispensada se você não tiver como oferecê-la (art. 300, §§ 1º e 2º).
O que virou obrigatório depois da ADI 7.265
Em pedido de tratamento fora do rol, três exigências pesam desde 2025 e 2026: prova do pedido prévio à operadora, com negativa, demora irrazoável ou omissão; consulta ao NATJUS pelo juiz, sempre que disponível; e prova técnica além do laudo do seu médico — o ponto que fez o STJ cassar a decisão paulista no Tema 1.316.
O trabalho de instrução mudou de lugar. O que antes se resolvia com prescrição e negativa hoje exige evidência científica, registro na Anvisa e demonstração de que não há alternativa no rol.
Onde entrar com a ação
No foro do seu domicílio: o art. 101, I, do CDC diz que "a ação pode ser proposta no domicílio do autor". Você não precisa litigar na cidade da sede da operadora.
Juizado ou vara comum
O Juizado Especial Cível julga causas de até quarenta vezes o salário mínimo (art. 3º, I, da Lei 9.099/95). É mais rápido. Tem um custo: pelo art. 3º, § 3º, optar pelo Juizado implica renúncia ao valor que passar do teto, salvo em acordo. Em tratamento caro, ou quando há dano moral relevante somado ao custeio, é o teto que costuma empurrar o caso para a vara comum.
Fora do horário forense
O TJSP mantém plantão judiciário em primeira instância, das 9h às 13h nos dias sem expediente normal. A Resolução CNJ 71/2009, art. 1º, restringe o plantão a medidas que não podem esperar o horário regular. Não é porta automática para qualquer liminar contra plano de saúde: o enquadramento depende do caso concreto.
Quanto custa processar o plano de saúde?
Quase nenhum site responde, e a resposta honesta tem quatro partes.
Negar cobertura é crime? Qual a multa da ANS?
Não existe crime específico de negar cobertura. A negativa indevida gera responsabilidade civil e sanção administrativa. Situações extremas podem envolver outros crimes, mas isso depende do caso concreto e não é a regra.
Do lado administrativo, a ANS multa — e as multas subiram. A RN 489/2022 foi alterada pela RN 659/2025, em vigor desde 1º/05/2026, com valores que crescem até 2028.
| Infração | Multa-base desde 1º/05/2026 |
|---|---|
| Deixar de garantir cobertura ou acesso previstos em lei ou contrato (art. 101) | R$ 108.000,00 |
| Falha em urgência e emergência (art. 103) | R$ 250.000,00 |
| Rescisão unilateral de contrato individual ou exclusão de beneficiário de coletivo (art. 106) | R$ 108.000,00 |
| Interrupção de internação (art. 108) | R$ 108.000,00 |
| Descumprir as regras de atendimento ao beneficiário (art. 99) | R$ 40.500,00 |
| Remoção em urgência e emergência (art. 104) | R$ 40.500,00 |
| Descumprir regras sobre exonerados, demitidos ou aposentados (art. 109) | R$ 40.500,00 |
RN 489/2022 da ANS, com a redação da RN 659/2025.
Uma informação que evita frustração: essa multa vai para a União, não para você. Reclamar na ANS pressiona a operadora e alimenta a fiscalização, mas não produz indenização. Quem indeniza é a Justiça.
A negativa ainda gera dano moral?
Mudou, e mudou contra o consumidor.
Em 11/03/2026, a Segunda Seção do STJ fixou a tese do Tema 1.365: a simples recusa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido. É preciso demonstrar circunstâncias concretas que ultrapassem o mero aborrecimento — agravamento do quadro, interrupção de tratamento em curso, negativa em urgência, abalo psicológico documentado.
Isso não elimina o direito à indenização; muda o que precisa ser provado. As situações em que ela continua devida e como documentá-las estão no artigo sobre dano moral e o Tema 1.365.
Uma decisão caminhou no sentido oposto e beneficia muita gente: no Tema 1.295, o STJ fixou que "é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar – psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional – prescritas ao paciente com TEA". Se é o seu caso, veja TEA e terapias.
O que os planos não são obrigados a cobrir?
O art. 10 da Lei 9.656/98 lista as exclusões possíveis: tratamento clínico ou cirúrgico experimental; procedimento para fins estéticos, incluindo órteses e próteses com essa finalidade; inseminação artificial; tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; medicamento importado não nacionalizado; medicamento para tratamento domiciliar, com ressalvas; prótese, órtese e acessórios não ligados ao ato cirúrgico; tratamento ilícito, antiético ou não reconhecido pelas autoridades competentes; e casos de cataclismo, guerra e comoção interna.
Duas advertências. "Experimental" virou rótulo genérico para negar o que a operadora não quer pagar — tratamento com registro na Anvisa e reconhecimento técnico não é experimental só porque ela diz que é. E a classificação do produto decide o enquadramento: no Tema 1.316, o sistema de infusão contínua de insulina não é medicamento nem órtese pela classificação da Anvisa e da Conitec, e por isso não cabe nos incisos VI e VII do art. 10.
O que o seu plano cobre depende ainda da segmentação contratada — ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, odontológico —, conforme o art. 12 da Lei 9.656/98. Carência tem teto legal: 300 dias para parto a termo, 180 dias para os demais casos e 24 horas para urgência e emergência (art. 12, V).
Até quando dá para cobrar o plano?
Depende do que você pede, e o STJ trata cada situação de um jeito.
| O que você pede | Prazo |
|---|---|
| Reembolso de despesa médico-hospitalar coberta pelo contrato | 10 anos, art. 205 do Código Civil |
| Devolução de valores pagos a mais por cláusula de reajuste nula | 3 anos, art. 206, § 3º, IV, do Código Civil |
O prazo de dez anos foi definido pela Segunda Seção do STJ no REsp 1.756.283/SP, julgado em 11/03/2020: "nas controvérsias relacionadas à responsabilidade contratual aplica-se a regra geral (artigo 205 do Código Civil), que prevê dez anos de prazo prescricional". O de três anos vem do Tema 610, julgado em 22/09/2016. Se a sua discussão é de reajuste ou cancelamento, veja reajuste e cancelamento.
O que fazer nas próximas 48 horas
Nesta ordem.
Perguntas frequentes
O plano pode negar por telefone, sem me dar nada por escrito?+
Não. O art. 14 da RN 623/2024 obriga a operadora a reduzir a negativa a termo, com o motivo detalhado e a cláusula ou o dispositivo legal, dentro do prazo de resposta e independentemente de solicitação, em formato que permita impressão ou download.
Negar cobertura é crime?+
Não existe crime específico de negativa de cobertura. A consequência é civil — obrigação de cobrir, reembolso e, quando comprovado, dano moral — e administrativa, com multa da ANS.
Qual a multa da ANS por negativa de cobertura?+
A multa-base do art. 101 da RN 489/2022, com a redação da RN 659/2025, é de R$ 108.000,00 desde 1º/05/2026. Em falha de urgência e emergência, o art. 103 prevê R$ 250.000,00. O valor é recolhido à União, não ao beneficiário.
Quanto tempo leva para sair uma liminar?+
Não há estatística oficial publicada pelo TJSP ou pelo CNJ, e qualquer número apresentado como média é chute. A decisão depende da qualidade da prova do risco da espera e do enquadramento do caso. Existe plantão judiciário para o que realmente não pode aguardar o horário forense.
Fiz o tratamento por conta própria. O plano tem que reembolsar?+
Se a negativa era indevida e o tratamento tinha cobertura, o reembolso é pedido cumulável com a obrigação de fazer. Guarde nota fiscal, recibo e comprovante de pagamento. O prazo para cobrar é de dez anos, pelo art. 205 do Código Civil, conforme o REsp 1.756.283/SP.
O plano pode negar porque ainda estou na carência?+
Depende. Os tetos estão no art. 12, V, da Lei 9.656/98: 300 dias para parto a termo, 180 dias para os demais casos e 24 horas para urgência e emergência. A Súmula 597 do STJ considera abusiva a carência superior a 24 horas nesses casos.
Quem decide se o tratamento é necessário: meu médico ou a auditoria do plano?+
A indicação é do médico assistente. Mas, depois da ADI 7.265 e do Tema 1.316, em tratamento fora do rol o juiz não pode decidir apenas com a prescrição ou o laudo da parte — precisa de aferição técnica, com consulta ao NATJUS quando disponível. A palavra do seu médico é o ponto de partida; já não é, sozinha, o ponto de chegada.
Posso continuar no plano depois de processar a operadora?+
Sim. Ajuizar ação não é causa de exclusão nem de rescisão. Se a operadora retaliar cancelando o contrato ou excluindo você do coletivo, isso é conduta autônoma, com tipo infrativo próprio — art. 106 da RN 489/2022, multa-base de R$ 108.000,00 — e pode fundamentar novo pedido. Cancelamento tem regras próprias: veja reajuste e cancelamento. Em coletivo empresarial, o STJ fixou no Tema 1.047 que a resilição unilateral em contrato com menos de 30 beneficiários é válida desde que apresentada motivação idônea.
Base legal e precedentes citados
Bruno Magalhães de Almeida — OAB/SP 407.527. Atualizado em 25 de agosto de 2026. Este conteúdo é informativo e não substitui a análise de um advogado sobre a sua situação específica.
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