Sim, o plano de saúde tem de pagar. O Superior Tribunal de Justiça já tem entendimento firmado de que é devida a cobertura da órtese craniana para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional — o capacete que remodela o crânio do bebê. O argumento que decide a maioria dos casos cabe em uma frase: o capacete evita uma cirurgia futura, mais cara e mais arriscada, que o plano teria de custear de qualquer jeito.
Se a negativa chegou hoje, faça uma coisa antes de todas as outras. Peça a recusa por escrito, com o número do protocolo e a cláusula que a operadora está invocando. Ela é obrigada a entregar isso sem que você precise pedir, e esse documento é a peça mais importante do seu caso. O resto deste texto mostra o que a lei diz, por que cada argumento da operadora cai, o que o seu caso precisa provar e o que fazer nas próximas 48 horas.
O plano de saúde é obrigado a pagar a órtese craniana?
Sim. E isso não é leitura otimista de advogado — é o que o STJ vem repetindo, com esse nome e nessas palavras.
Em novembro de 2025, o tribunal publicou a edição 271 de sua ferramenta Jurisprudência em Teses, dedicada a planos de saúde, com julgados até 05/09/2025. Uma das teses trata exatamente do seu problema: é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de órtese craniana para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional. Quando o STJ publica uma tese assim, ele está dizendo que a questão parou de ser controvertida dentro da Corte.
Antes disso, os dois colegiados que julgam direito privado no STJ já tinham decidido no mesmo sentido, e vale conhecer os três acórdãos pelo nome, porque eles aparecem em qualquer processo sobre o assunto:
- REsp 1.731.762/GO, relatora ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018. É o precedente que criou a fórmula. A ementa diz que, se a lei obriga o plano a custear a órtese indispensável ao sucesso de uma cirurgia, "com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo".
- REsp 1.893.445/SP, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/04/2023. Enfrenta de frente o dispositivo que as operadoras invocam: a cobertura da órtese craniana "não encontra obstáculo" no art. 10, VII, da Lei 9.656/98, porque, embora o capacete não esteja ligado ao ato cirúrgico, "sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade".
- AgInt no REsp 2.236.182/SP, relatora ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 24/03/2026, por unanimidade. É o mais recente, e o mais direto: para o STJ, "é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia, plagiocefalia e assimetria craniana severa, por se tratar de órtese substitutiva de cirurgia futura e que evita consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças, não havendo violação ao art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998". Repare na data: é seis meses depois da ADI 7265, o precedente que a operadora invoca para dizer que tudo ficou mais rígido. Depois dela, o STJ chamou esta matéria de jurisprudência pacífica.
Vale entender o que aconteceu com o recurso da operadora nesse caso, porque isso responde a uma pergunta que você provavelmente já fez: "e se eles recorrerem até o fim?". O recurso não foi conhecido. O STJ aplicou três óbices somados — as Súmulas 5 e 7, que vedam reexaminar cláusula de contrato e prova, e a Súmula 83, que barra o recurso quando o acórdão já está de acordo com a jurisprudência da Corte. Na prática, quando o caso é bem instruído e você ganha no TJSP, o caminho da operadora até Brasília costuma terminar ali.
Em São Paulo, o quadro acompanha. Foram lidos quinze acórdãos do Tribunal de Justiça de São Paulo julgados entre 22/08/2025 e 17/04/2026 sobre órtese craniana. Treze deles deram razão ao beneficiário no mérito da cobertura, em câmaras diferentes — 1ª, 2ª, 3ª, 4ª, 6ª e 8ª Câmaras de Direito Privado e as Turmas III e IV do Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau. Não é um entendimento de um relator isolado.
Isso não significa que toda ação ganha. Significa que a tese jurídica está madura, e que a discussão real se desloca para os fatos do seu caso — que é onde este texto vai chegar mais adiante.
Por que o plano nega — e o que cada argumento vale
As negativas chegam com quatro justificativas. Elas se repetem tanto que dá para antecipar cada uma.
"É órtese não ligada a ato cirúrgico"
Esse é o argumento principal, e ele tem base legal real. O art. 10, VII, da Lei 9.656/98 permite que o plano exclua o "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". A Resolução Normativa 465/2021 da ANS repete a exclusão no art. 17, parágrafo único, VII. O capacete é externo, removível, não implantado. Pela letra fria, cabe na exclusão.
O que derruba o argumento não é negar a letra da lei — é a finalidade. A órtese craniana existe para evitar a cirurgia de remodelação do crânio. Se ela não for usada na janela certa, a criança pode precisar do procedimento cirúrgico depois, e aí o plano paga um tratamento mais caro, mais invasivo e mais arriscado. Foi assim que o STJ resolveu a questão em 2018 e é assim que continua resolvendo. O REsp 2.203.630/DF, relatora ministra Nancy Andrighi, julgado em 23/06/2025, diz com todas as letras que, "embora legítima, como regra, a exclusão de cobertura de órtese não ligada a ato cirúrgico", no caso da plagiocefalia posicional "é abusiva a recusa de tratamento com órtese que preventiva de futura necessária cirurgia".
Há ainda um segundo fundamento, de direito do consumidor, que costuma ser esquecido. No mesmo REsp 1.731.762/GO, o STJ afirmou que confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano cobrir "apenas e tão somente a cirurgia de sua filha – e não a órtese que lhe é alternativa – representa situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor". E o CDC se aplica ao seu contrato de plano de saúde: é o que diz a Súmula 608 do STJ, com uma única ressalva, a dos planos administrados pela própria empresa ou associação para seus membros — os chamados planos de autogestão.
Um detalhe que a sua operadora não vai destacar: em vários processos, o custo da órtese é inferior ao da cirurgia que ela substitui. Isso está reconhecido, por exemplo, na Apelação Cível 1000159-43.2024.8.26.0176, da 3ª Câmara de Direito Privado do TJSP, julgada em 18/11/2025.
"O tratamento não está no rol da ANS"
Também é verdade, e também não resolve. Desde a Lei 14.454/2022, o art. 10, § 12, da Lei 9.656/98 diz que o rol de procedimentos da ANS é a referência básica de cobertura, e o § 13 abre a porta para tratamento fora dele.
Ou seja: "não está no rol" deixou de ser resposta final. Passou a ser o começo de uma conversa que tem critérios — e esses critérios foram apertados pelo Supremo, como se explica no próximo bloco.
"É tratamento estético"
Esse argumento é o mais frágil dos quatro, e o mais fácil de virar contra quem o usa.
A própria RN 465/2021 define o que é exclusão por finalidade estética, no art. 17, parágrafo único, II: são os procedimentos e órteses "que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita". Repare na ressalva final. A exclusão estética não alcança o que serve para restaurar função lesionada por anomalia congênita. Muitos contratos de operadora reproduzem a mesma redação.
E aqui entra a Classificação Internacional de Doenças. A plagiocefalia é o CID Q67.3. Quando há torcicolo associado, entra também o CID Q68.0. Os dois códigos estão no Capítulo XVII da CID-10 — "Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas" (Q00–Q99) —, dentro do grupo Q65–Q79, das "malformações e deformidades congênitas do sistema osteomuscular", na categoria Q67, que se chama "deformidades osteomusculares congênitas da cabeça, da face, da coluna e do tórax".
Traduzindo: a natureza congênita da deformidade não depende de perícia nem de interpretação. É o nome oficial que a Organização Mundial da Saúde dá ao código que o médico do seu filho escreveu no relatório.
Esse argumento fecha as duas saídas da operadora, e vale entender por quê. Se a cláusula do seu contrato é clara — e as operadoras costumam sustentar em juízo que suas cláusulas são claras e não dão margem a dúvida —, então ela simplesmente não alcança o seu caso, porque a exclusão estética ressalva a função lesionada por anomalia congênita. E se a cláusula for ambígua, incide o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, que manda interpretá-la da maneira mais favorável ao consumidor. Não há terceira leitura.
Além disso, a assimetria craniana não tem consequência apenas de aparência. Em relatório médico reproduzido pelo TJSP na Apelação Cível 1000050-25.2022.8.26.0394, as consequências funcionais listadas foram desalinhamento da arcada dentária inferior, problema de oclusão, dor na articulação temporomandibular e na mastigação, e perda de campo visual por desalinhamento da órbita.
"Fisioterapia e reposicionamento resolvem"
Comece pela pergunta que decide este ponto: quem tem de provar o quê?
Quem afirma que existe alternativa adequada no rol é a operadora. É ela, portanto, que precisa demonstrar tecnicamente que reposicionamento e fisioterapia resolveriam o quadro daquela criança, naquele grau. E é exatamente aí que as negativas caem. Nos acórdãos do TJSP, o padrão que se repete é o de que a operadora não produziu prova técnica de que a fisioterapia bastaria. Um exemplo é a Apelação Cível 1018694-39.2024.8.26.0008, da 1ª Câmara de Direito Privado, em que o tribunal registra que a operadora "deixou de produzi[r] prova técnica apta a comprovar que fisioterapia motora e manual e correção de torcicolo seriam suficientes para correção do problema".
Reposicionamento e fisioterapia têm o seu lugar — nos quadros leves e nos bebês muito novos. Só que "existir no rol" não é a mesma coisa que "ser adequado". O requisito da ADI 7265 fala em alternativa terapêutica adequada, e adequação se mede pelo grau da deformidade e pelo tempo disponível. Um tratamento que não corrige a assimetria dentro da janela em que o crânio ainda é moldável não é alternativa: é adiamento.
Os cinco requisitos que o STF fixou na ADI 7265
Em 18/09/2025, o Plenário do Supremo Tribunal Federal julgou a Ação Direta de Inconstitucionalidade 7265, relator ministro Luís Roberto Barroso, e deu ao § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 uma interpretação conforme a Constituição. Na prática, o STF apertou as condições para obrigar o plano a cobrir o que está fora do rol. Os cinco requisitos são cumulativos: falhando um, o pedido cai.
Vale a pena ver cada um aplicado ao capacete.
| Requisito da ADI 7265 | Como ele se resolve no caso da órtese craniana |
|---|---|
| (i) Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado | Resolve-se com o relatório médico. É o requisito mais simples, e ainda assim é onde muitos casos tropeçam por relatório genérico |
| (ii) Inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente em proposta de atualização do rol (PAR) | Cumprido. Não há negativa expressa da ANS quanto à órtese craniana, nem proposta de atualização pendente sobre o item. O tratamento está fora do rol, o que é coisa diferente de ter sido recusado. E o ônus aqui não é seu: quem alegar que existe recusa da ANS ou proposta em análise é a operadora, e é ela que terá de demonstrar. O TJSP julga assim, registrando não haver notícia de negativa expressa |
| (iii) Ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS | É o requisito disputado. Fisioterapia e reposicionamento existem no rol, então o caso precisa demonstrar que eles não são adequados para aquele grau de deformidade |
| (iv) Comprovação de eficácia e segurança à luz de evidência de alto nível — ensaio clínico randomizado, revisão sistemática ou metanálise | Cumprido nos graus moderado e grave, que são a maioria das prescrições: há estudo clínico e revisão sistemática mostrando ganho justamente nessas faixas. O laudo com as medidas do crânio é o que enquadra o seu caso na faixa certa |
| (v) Registro na Anvisa | As notas técnicas do e-NatJus sobre órtese craniana registram, de forma constante, registro na Anvisa com situação válida |
O TJSP já vem aplicando esses requisitos ao capacete e concluindo que estão preenchidos. É o que fez, entre outros, na Apelação Cível 1001482-80.2025.8.26.0586, julgada em 11/03/2026, cuja ementa registra "ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS, além de estar evidenciada a sua eficácia".
Plagiocefalia e braquicefalia: o que são, e por que o relógio decide o caso
Vale entender o quadro, porque quase tudo no seu processo vai depender de grau e de idade.
A cabeça do bebê é maleável nos primeiros meses. Quando ela fica muito tempo apoiada sempre do mesmo jeito, o crânio se achata naquele ponto. Se o achatamento é de um lado, formando um paralelogramo visto de cima, chama-se plagiocefalia. Se é atrás, deixando a cabeça larga e curta, chama-se braquicefalia. As duas podem aparecer juntas. Como a causa é a pressão externa do posicionamento, e não o fechamento precoce das suturas do crânio, o nome completo é plagiocefalia ou braquicefalia posicional.
Segundo o bloco de evidências de nota técnica do NatJus Nacional elaborada pelo Hospital Israelita Albert Einstein, a plagiocefalia é a mais comum das deformidades cranianas, com incidência estimada de 46%, e tem como fatores de risco a posição de barriga para cima ao dormir, a prematuridade, o trauma de parto, o sexo masculino e a restrição de movimentação da cabeça por contração muscular.
O tratamento tem três degraus, e o médico escolhe pelo grau:
O ponto que muda tudo é o tempo. As notas técnicas do e-NatJus registram que "a idade ideal para iniciar a terapia com capacete é dos 5 aos 6 meses de vida" e que atrasar o início deteriora o resultado. No relatório médico reproduzido pelo TJSP na Apelação Cível 1000050-25.2022.8.26.0394, consta que o tratamento é indicado até os 18 meses, "quando ainda possível moldar o formato do crânio".
Isso tem uma consequência jurídica direta, e é importante que você entenda agora: o seu caso tem prazo biológico, não só prazo processual. Uma negativa que demora dois meses para ser discutida pode inutilizar o tratamento. É por isso que esses processos costumam começar com pedido de liminar, e não com o rito normal.
O que o seu caso precisa provar quando o grau é leve ou a criança já é mais velha
A operadora vai levantar dois pontos, sempre os mesmos. Você ganha antecipando os dois.
A literatura científica é mais forte no grau moderado e no grave do que no leve, e a operadora conhece essa diferença. No estudo de Freudlsperger e colaboradores, com 213 crianças com plagiocefalia posicional, a redução da deformidade com o capacete foi significativa nos casos moderados e graves. O guideline de manejo da plagiocefalia posicional endossado pela Academia Americana de Pediatria registra o mesmo: melhor resultado nos casos moderados a graves.
Repare no que isso significa para quem está no grau moderado ou grave — que é a maioria de quem recebe prescrição de capacete. A evidência que a ADI 7265 exige está do seu lado, e é a operadora que fica sem argumento. É por isso que o laudo com as medidas do crânio vale mais do que qualquer petição: ele transforma "assimetria" em grau, e o grau resolve o requisito.
Se o grau do seu caso é leve, o pedido não morre — ele muda de eixo. Três elementos costumam sustentá-lo: torcicolo congênito associado, que tem CID próprio, o Q68.0, e é expressamente classificado como deformidade congênita; falha documentada do tratamento conservador já tentado, com datas e resultado; e comprometimento funcional demonstrado, não apenas de forma. Sem esses três, o caso leve fica dependendo só da prescrição médica — e a ADI 7265 diz que prescrição isolada não basta.
Se a criança já passou dos 18 meses, o argumento da janela terapêutica, que é o mais forte a seu favor, precisa ser reconstruído: a discussão deixa de ser sobre o tempo que resta e passa a ser sobre a indicação clínica atual e o motivo do atraso. E vale perguntar quem causou o atraso. Quando o pedido foi feito dentro da janela e a operadora demorou ou negou, o tempo perdido é obra dela, e é isso que o seu relatório e a sua cronologia precisam mostrar, dia a dia.
Nenhum escritório pode prometer resultado em processo judicial, e este texto não promete. O que dá para dizer é onde estão os pontos de ataque — e prepará-los antes é o que separa um pedido que passa de um que trava.
Que documentos o seu pedido precisa ter
A diferença entre um pedido que passa e um que trava quase sempre está na documentação. Reúna esta lista antes de qualquer coisa.
| Documento | Por que ele decide algo |
|---|---|
| Relatório do médico assistente, com CID | Cumpre o requisito (i) da ADI 7265. Precisa nomear o diagnóstico, o grau e por que o capacete, e não só reposicionamento |
| Laudo com as medidas do crânio | É o que transforma "assimetria" em grau — moderado, grave, muito grave. É a prova que mais pesa no requisito (iii) |
| Registro do que já foi tentado | Reposicionamento e fisioterapia anteriores, com datas e resultado. Sem isso, a operadora sustenta que existe alternativa não esgotada |
| Prescrição da órtese | Nome do dispositivo e indicação de uso |
| Fotografias datadas | Documentam a evolução e o tempo perdido desde a negativa |
| Protocolo do pedido à operadora | Exigência do art. 10 da RN 623/2024. É por ele que se conta o prazo |
| Negativa por escrito, com a cláusula | Exigência do art. 14 da RN 623/2024. É a peça central do caso |
| Notas fiscais, se você já comprou | Base do pedido de reembolso |
| Cópia do contrato ou das condições gerais | É onde está a cláusula de exclusão de órtese externa, com a ressalva de anomalia congênita |
Uma observação sobre o relatório médico. Relatório genérico — "paciente necessita de órtese craniana" — é o erro mais comum e o mais caro. O relatório útil descreve o grau, cita as medidas, registra o que já foi tentado e diz o que acontece se o tratamento não for feito na janela.
O que fazer nas próximas 48 horas
Na ordem. Cada passo depende do anterior.
Você já comprou o capacete: dá para pedir reembolso?
Dá, e é o cenário mais comum. Como o tratamento tem janela, muita família compra por conta própria e discute depois. Os tribunais tratam isso com naturalidade.
Mas há uma distinção que decide quanto você recebe de volta, e vale conhecer antes de assinar qualquer contrato particular.
Reembolso integral é o que se obtém quando a negativa foi dirigida à órtese em si. Se a operadora recusou o dispositivo, ela não pode depois invocar limite de reembolso de rede não credenciada, porque o problema nunca foi a escolha do prestador. Foi assim na Apelação Cível 1001705-28.2024.8.26.0114, da Turma III do Núcleo de Justiça 4.0 do TJSP, julgada em 18/09/2025, cuja ementa registra que a aquisição decorreu "da efetiva negativa direcionada à órtese em si, e não a qualquer questão relacionada a rede credenciada". No mesmo sentido, a Apelação Cível 1064801-05.2024.8.26.0506, da 6ª Câmara de Direito Privado, julgada em 22/02/2026.
Reembolso nos limites do contrato é o que acontece quando o quadro é outro: livre escolha de prestador, sem urgência configurada e sem que a recusa tenha se dirigido ao dispositivo. Foi o desfecho da Apelação Cível 1000050-25.2022.8.26.0394, julgada em 22/08/2025, em que o TJSP reconheceu a abusividade da recusa e, ainda assim, limitou o reembolso ao previsto em contrato.
A lição prática: peça formalmente antes de comprar, e guarde a negativa. A diferença entre os dois cenários costuma estar nesse documento.
A negativa gera indenização por dano moral?
Pode gerar, mas deixou de ser automático — e essa mudança é recente.
Em 2026, o STJ fixou a tese do Tema 1.365: "A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor."
Antes, a negativa indevida já bastava. Agora é preciso mostrar o que ela provocou — e essa é uma questão de prova, não um obstáculo de direito.
Aqui vai a boa notícia para o seu caso: o quadro de órtese craniana é dos que mais têm o que mostrar. O tratamento tem janela biológica, e cada semana de demora consome um pedaço dela de forma irreversível. Não é aborrecimento contratual: é oportunidade terapêutica que não volta. Os elementos que sustentam o pedido costumam estar todos ali — janela perdida por causa da demora, agravamento documentado da assimetria entre uma medição e outra, tratamento interrompido no meio, e descumprimento de decisão judicial pela operadora.
E a indenização continua sendo concedida. No TJSP, a Apelação Cível 1000159-43.2024.8.26.0176, julgada em 18/11/2025, manteve indenização de R$ 10.000,00 em caso de órtese craniana. Esse é um patamar praticado na jurisprudência, não uma previsão do seu caso: o valor varia com as circunstâncias, e ninguém pode dizer de antemão quanto você receberia.
Duas coisas para não confundir. A discussão de dano moral não afeta o seu direito ao tratamento nem ao reembolso — esses seguem por caminho próprio. E, no que depender de prova, o que decide é a cronologia documentada: guarde datas, protocolos e as medições do crânio antes e depois.
Há ainda um tema em aberto. O STJ afetou, em 30/06/2026, o Tema 1.467, para decidir se a demora injustificada da operadora — sem negativa formal — se equipara à recusa para efeito do Tema 1.365. O mérito ainda não foi julgado. O direito ao tratamento não está em discussão nesse tema; só o dano moral.
Liminar, multa diária e gratuidade de justiça para a criança
Três pontos práticos que aparecem em quase todo processo de órtese craniana.
Liminar. A tutela de urgência do art. 300 do Código de Processo Civil exige probabilidade do direito e perigo de dano. Nos casos de capacete, o perigo de dano é a própria janela terapêutica: o crânio deixa de ser moldável. O TJSP tem concedido e mantido essas liminares — foi o que ocorreu no Agravo de Instrumento 2333681-77.2025.8.26.0000, em que a tutela de urgência para custeio da órtese sob medida foi mantida diante de quadro de plagiocefalia posicional severa em criança de tenra idade.
Multa diária. Serve para forçar o cumprimento. No Agravo de Instrumento 2333681-77.2025.8.26.0000, julgado pela 8ª Câmara de Direito Privado do TJSP em 05/03/2026, o tribunal manteve multa diária de R$ 5.000,00 contra a operadora, considerando o quadro de plagiocefalia posicional severa em criança de tenra idade — mas limitou o total ao equivalente a 20 dias, para evitar enriquecimento ilícito.
Gratuidade de justiça. Muitas famílias desistem por causa das custas. Vale saber que, no Agravo de Instrumento 2322128-33.2025.8.26.0000, julgado pela 1ª Câmara de Direito Privado do TJSP em 17/04/2026, o tribunal fixou que o direito à gratuidade "possui natureza personalíssima e não pode ser condicionado à situação financeira dos representantes legais do menor", prevalecendo a presunção de insuficiência de recursos da criança, salvo prova em contrário. A base está nos arts. 98, § 3º, e 99, §§ 2º e 3º, do Código de Processo Civil.
Como isso funciona em São Paulo
Onde processar. Pelo art. 101, I, do Código de Defesa do Consumidor, você pode ajuizar a ação no foro do seu domicílio. Não precisa ir até a sede da operadora.
Juizado ou vara comum. O Juizado Especial Cível atende causas de até quarenta salários mínimos, pelo art. 3º, I, da Lei 9.099/95 — com o salário mínimo de R$ 1.621,00, isso dá R$ 64.840,00 em 2026. Em primeiro grau, o acesso é gratuito: os arts. 54 e 55 da mesma lei dispensam custas e afastam a condenação em honorários na sentença. O custo está no § 3º do art. 3º: escolher o Juizado implica renunciar ao que exceder o teto, salvo em conciliação. Some o preço da órtese ao pedido de indenização antes de decidir. Em caso de órtese somada a dano moral, é comum que a conta passe do teto — e aí o caminho é a vara comum.
Urgência fora do horário. O TJSP mantém plantão judiciário para medidas que não podem esperar o próximo dia útil. É a via para negativa que inviabiliza tratamento em curso.
Uma nota sobre as súmulas paulistas. Parte dos acórdãos sobre órtese craniana ainda se apoia na Súmula 102 do TJSP. Ela não existe mais: o Órgão Especial do TJSP revogou as Súmulas 100 e 102 em sessão administrativa de 10/09/2025, com publicação no Diário da Justiça Eletrônico de 11/09/2025. A tese não depende dela: os fundamentos que decidem hoje são o art. 10, § 13, da Lei 9.656/98, a ADI 7265 e a jurisprudência do STJ sobre órtese substitutiva de cirurgia.
Base legal e precedentes citados
Leis e normas- Lei 9.656/98, art. 10, caput e incisos II e VII; art. 10, §§ 12 e 13 (redação da Lei 14.454/2022)
- Lei 14.454/2022
- Código de Defesa do Consumidor, arts. 47 e 101, I
- Código de Processo Civil, arts. 98, § 3º, 99, §§ 2º e 3º, e 300
- RN 465/2021 da ANS — art. 4º, VI; art. 15; art. 17, parágrafo único, II e VII
- RN 623/2024 da ANS — arts. 10, 12, 14, 16 e 19
- RN 483/2022 da ANS — arts. 5º, 6º e 10
- CID-10 — Capítulo XVII (Q00–Q99), grupo Q65–Q79, categoria Q67, subcategorias Q67.3 e Q68.0
- ADI 7265, rel. min. Luís Roberto Barroso
- Jurisprudência em Teses, edição 271, "Planos de Saúde V"
- Súmulas 5, 7, 83 e 608
- REsp 1.731.762/GO, rel. min. Nancy Andrighi, Terceira Turma
- REsp 1.893.445/SP, rel. min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma
- AgInt no REsp 2.236.182/SP, rel. min. Daniela Teixeira, Terceira Turma
- REsp 2.203.630/DF, rel. min. Nancy Andrighi, Terceira Turma
- AgInt no REsp 2.170.189/SP, rel. min. Marco Buzzi, Quarta Turma
- Tema 1.365 e Tema 1.467 (este ainda sem julgamento de mérito)
- Apelações Cíveis 1000050-25.2022.8.26.0394; 1000159-43.2024.8.26.0176; 1001482-80.2025.8.26.0586; 1001705-28.2024.8.26.0114; 1011612-20.2025.8.26.0008; 1018694-39.2024.8.26.0008; 1064801-05.2024.8.26.0506
- Agravos de Instrumento 2322128-33.2025.8.26.0000 e 2333681-77.2025.8.26.0000
Perguntas frequentes
O plano é obrigado a cobrir a órtese craniana mesmo fora do rol da ANS?+
Sim, quando preenchidos os requisitos da ADI 7265 e do art. 10, § 13, da Lei 9.656/98. O STJ consolidou o entendimento na edição 271 de *Jurisprudência em Teses*, de novembro de 2025.
A operadora pode negar dizendo que é órtese externa, não ligada a cirurgia?+
Pode alegar, com base no art. 10, VII, da Lei 9.656/98. Mas o STJ decidiu, no REsp 1.893.445/SP, que esse dispositivo não obsta a cobertura, porque o capacete evita a cirurgia futura de correção da deformidade.
Órtese craniana é considerada tratamento estético?+
Não, quando visa restaurar função. A RN 465/2021, no art. 17, parágrafo único, II, exclui apenas o que não busca restaurar função lesionada por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita. A plagiocefalia é o CID Q67.3, classificado pela CID-10 entre as deformidades congênitas.
Até que idade o tratamento funciona?+
As notas técnicas do e-NatJus indicam idade ideal de início entre cinco e seis meses de vida, e há registro de que os principais estudos incluíram crianças até 18 meses. Quem decide é o médico assistente, com base nas medidas do crânio.
E se o grau da deformidade for leve?+
O pedido muda de eixo, não morre. Passa a se apoiar em torcicolo congênito associado (CID Q68.0), na falha documentada do tratamento conservador já tentado e no comprometimento funcional demonstrado. Quem decide a indicação é o médico assistente, e o laudo com as medidas do crânio é a peça que sustenta o grau.
Comprei o capacete por conta própria. Consigo o dinheiro de volta?+
Em regra sim, e há decisões do TJSP determinando reembolso integral quando a negativa se dirigiu ao dispositivo. Se não houve pedido prévio e negativa, o reembolso pode ficar limitado ao previsto no contrato.
Quanto tempo o plano tem para responder ao meu pedido?+
Pelo art. 12 da RN 623/2024: imediato em urgência e emergência, até cinco dias úteis no caso geral e até dez dias úteis em alta complexidade e internação eletiva. "Em análise" não conta como resposta (§ 5º).
Tenho direito a indenização por dano moral pela negativa?+
Não de forma automática: pelo Tema 1.365 do STJ, é preciso demonstrar o abalo concreto. Mas o caso de órtese craniana costuma ter o que demonstrar, porque a demora consome uma janela de tratamento que não volta. O TJSP já manteve indenização de R$ 10.000,00 em caso de órtese craniana, na Apelação Cível 1000159-43.2024.8.26.0176. E a discussão de dano moral não afeta o direito ao tratamento nem ao reembolso.
Este conteúdo é informativo e não substitui a análise de um advogado sobre a sua situação específica.
Escrito por Bruno Magalhães de Almeida, OAB/SP 407.527. Cada precedente citado foi conferido no acórdão, não em fonte de segunda mão: número do processo, data de julgamento e data de publicação constam no texto. Última revisão em 30 de agosto de 2026.
O que muda com o tempo está marcado no corpo do artigo. Nada aqui substitui a análise do seu caso concreto.
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