05TEA e terapias
Terapias negadas ou cortadas
ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia. O plano raramente diz não a tudo: ele corta a quantidade de sessões, troca o método ou manda para uma clínica sem vaga. Em desenvolvimento infantil, cada mês de espera é uma janela que não volta.
Caso urgente
O tratamento já parou?
Mande o relatório dos profissionais e o que o plano respondeu. Avalio e respondo até o dia seguinte.
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Ou ligue: (11) 91578-5232
Atendimento de segunda a sexta, 9h às 18h.
Atendimento de segunda a sexta, 9h às 18h.
O que costuma acontecer
O diagnóstico sai, os profissionais montam o plano terapêutico e o pedido vai ao plano de saúde. A resposta raramente é uma negativa integral. Vem como corte: das vinte sessões semanais indicadas, o plano autoriza quatro por mês; do método prescrito, oferece outro; da clínica perto de casa, encaminha para uma a duas horas de distância.
Há também a espera: a clínica da rede diz que entra em fila, a autorização fica em análise, o retorno não vem. Para uma criança em desenvolvimento, esperar seis meses não é atraso administrativo — é tempo de terapia perdido, e ele não se recupera depois.
O que a lei diz, sem juridiquês
Quem define quantas sessões é quem acompanha a criançaA quantidade e o tipo de terapia saem do plano terapêutico, montado por quem atende. Auditoria do plano pode discordar, mas não examina a criança.
Limite numérico de sessões é a restrição mais frágilCortar de vinte sessões para quatro sem avaliar o caso é negar tratamento pela metade. É o ponto que mais aparece nas decisões favoráveis.
Método prescrito não se troca por ser mais baratoSe o profissional indica um método específico e explica por que, a substituição por outro que o plano prefere costuma não se sustentar.
Rede própria precisa existir de verdadeDirecionar para a clínica da rede é legítimo quando há vaga, o método indicado e distância viável. Sem isso, o atendimento fora da rede com custo do plano entra em discussão.
Tempo é parte do direito, não detalheEm desenvolvimento infantil, meses de espera não são só demora: são janela perdida. Esse é o argumento que sustenta o pedido de urgência.
O assunto explicado a fundo
Dois textos sustentam esta página: um sobre o limite de sessões, com o Tema 1.295 do STJ, e o guia geral de negativa de cobertura.
Artigo14 min de leitura
Limite de sessões de terapia para autismo: o que o plano ainda pode e o que não pode mais
O Tema 1.295 derrubou o limite genérico de sessões. O que ele não resolveu: carga horária, coparticipação e junta médica.
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O que fazer nas primeiras 48 horas
01
Peça a negativa por escritoExija a recusa formal com o motivo e anote o protocolo. Vale para a negativa inteira e também para o corte de sessões: reduzir de vinte para quatro por mês é uma negativa parcial.
02
Reúna o plano terapêutico completoRelatório do médico com o diagnóstico e os relatórios de cada profissional envolvido: quantas sessões, de que tipo, por qual método, por quanto tempo, e o que a criança perde se o atendimento parar ou diminuir.
03
Guarde o registro da evoluçãoAvaliações, escalas, vídeos, relatórios de escola. A evolução com terapia é o argumento mais concreto contra o corte — mostra que aquilo funciona.
04
Registre reclamação na ANSÉ gratuito, leva minutos e às vezes resolve sozinho. Quando não resolve, fica registrado que você tentou pelo caminho administrativo.
05
Não interrompa o tratamento para esperar respostaSe estiver pagando por conta, guarde cada recibo. A interrupção cobra da criança um preço que a discussão com o plano não devolve.
Guarde estes documentos
Negativa ou autorização parcial, com protocolo
Laudo médico com o diagnóstico
Relatório de cada profissional e plano terapêutico
Avaliações de evolução e relatórios da escola
Recibos das sessões pagas por conta
Prints das conversas com o plano e com a clínica
Como funciona o atendimento
Como funciona a primeira conversa?Você manda o que tem, pelo WhatsApp ou pelo formulário. Eu leio e respondo dizendo se há caso, qual é o caminho e o que ainda falta reunir. Sem compromisso.
O que eu preciso enviar para uma avaliação?Três coisas resolvem a maior parte: a negativa por escrito, o plano terapêutico ou a prescrição das sessões, e o número do protocolo. Se faltar alguma, mande assim mesmo — conseguir o que falta é parte do trabalho.
Em quanto tempo você responde?Até o dia seguinte. Se o caso for urgente, diga isso logo na primeira mensagem: urgência muda a ordem do que precisa ser feito primeiro.
Atende fora de São Paulo?Sim. O atendimento é feito à distância e os processos tramitam de forma eletrônica, então a distância não é um impedimento.
Preciso pagar alguma coisa para começar?A primeira conversa é sem compromisso e sem custo. Se houver caso, explico antes como funcionam os honorários, por escrito, para você decidir com clareza.
Situações relacionadas
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O que costuma acontecer
O que a lei diz
O que fazer nas primeiras 48h
Documentos para guardar
O assunto explicado a fundo
Como funciona o atendimento
Não é bem o seu caso?
Descreva o que aconteceu e eu digo se há caminho — mesmo que a resposta seja não.
Falar no WhatsApp
Conte o que o plano autorizou e o que cortou
Escreva com suas palavras e, se tiver, anexe o laudo e os relatórios dos profissionais. Respondo até o dia seguinte dizendo se há caso e qual o caminho.
