Órtese craniana e plano de saúde

A órtese craniana — o capacete ortopédico — é um produto personalizado, prescrito por médico, usado no tratamento de deformidades cranianas posicionais como a plagiocefalia e a braquicefalia.

Não é um acessório estético improvisado. É um produto com registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Ao julgar o tema, o Superior Tribunal de Justiça afastou expressamente a alegação de que se trataria de tratamento experimental, reconhecendo que a órtese possui registro na ANVISA e comprovação científica.

Quem acompanha o caso são os profissionais de saúde da criança.

O diagnóstico e a prescrição da órtese vêm do médico. Mas, na prática, quem acompanha a evolução do formato do crânio ao longo dos meses costuma ser o fisioterapeuta especializado em deformidades cranianas — o profissional que realiza as medições, conduz as técnicas de reposicionamento e registra se elas surtiram efeito.

Esse registro é decisivo. Como se explica no último painel, o histórico documentado pelo fisioterapeuta é, muitas vezes, a peça que diferencia um caso bem instruído de um caso frágil.

As recusas quase sempre se apoiam em um destes três argumentos:

1. “Órtese não ligada a ato cirúrgico.”

A Lei nº 9.656/98, no artigo 10, inciso VII, permite que os planos excluam da cobertura o fornecimento de próteses e órteses que não estejam ligadas a uma cirurgia. As operadoras alegam que o capacete se enquadra nessa exclusão.

2. “Não está no rol da ANS.”

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar é a lista de coberturas obrigatórias. As operadoras alegam que, se o item não está lá, não há dever de cobrir.

3. “Não há previsão no seu contrato.”

Aqui vale atenção. Na maioria dos casos, a cláusula contratual invocada não passa da reprodução do rol da ANS e da exclusão legal já mencionada. Ou seja: o terceiro argumento costuma ser o primeiro e o segundo com outra roupa. Não se trata de uma restrição que a família tenha efetivamente negociado — os contratos de plano de saúde são redigidos inteiramente pela operadora, e o consumidor apenas adere.

A órtese substitui uma cirurgia futura.

Este é o ponto central. O Superior Tribunal de Justiça decidiu que a órtese craniana serve justamente para evitar uma neurocirurgia futura. Interpretar a exclusão legal de modo a negá-la subverteria a finalidade da própria norma — e o tratamento invasivo é mais caro, mais complexo e mais arriscado para a criança do que o capacete.

O rol da ANS não é uma lista fechada.

Desde a Lei nº 14.454/2022, a ausência de um tratamento no rol não autoriza, por si só, a recusa. A lei estabelece condições em que a cobertura é devida mesmo fora da lista, e o Supremo Tribunal Federal examinou a matéria na ADI 7.265.

Ao aplicar esses critérios a casos de órtese craniana, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem reconhecido que os requisitos estão preenchidos — inclusive porque, nesses processos, as operadoras não costumam apontar nenhum tratamento alternativo, dentro do rol, com a mesma eficácia.

1. Exija a negativa por escrito.

Este é o passo mais importante e o mais frequentemente ignorado. Negativa dada por telefone ou por atendente não serve como prova. Peça o documento formal, com número de protocolo e o motivo da recusa.

Você tem direito a essa resposta escrita. Registre a data em que a solicitou.

2. Reúna a documentação.

Veja a lista completa no fim desta cartilha.

3. Não deixe o tempo correr sozinho.

O plano tem prazo regulamentar para analisar o pedido, e esse prazo pode consumir semanas. Como o tratamento da criança tem tempo próprio, definido pelo médico, aguardar passivamente pode ser tão prejudicial quanto a recusa.

Muitas famílias, diante da negativa e do prazo do tratamento, compram a órtese com recursos próprios — inclusive algumas recorrendo a empréstimos, à ajuda de parentes ou a vaquinhas.

Isso não afasta a responsabilidade da operadora.

Os tribunais têm reconhecido que, nesse cenário, a compra não foi uma escolha livre do consumidor, mas uma resposta necessária à recusa indevida do plano. O pedido de reembolso continua sendo possível depois da compra.

Toque em cada item para marcar o que já tem em mãos. As marcações ficam salvas neste aparelho — você pode fechar a página e voltar depois.

Guarde tudo em um mesmo lugar, em ordem de data. A documentação organizada é o que permite avaliar o caso com precisão — e o que faz diferença no resultado.

Material meramente informativo, sem caráter de consulta ou de promessa de resultado. Cada caso depende de análise individual dos documentos médicos e do contrato. Não substitui avaliação médica.

Se o plano negou a órtese do seu filho, mande a negativa e o relatório médico. Avalio e respondo até o dia seguinte.